骗保的情形主要包括以下几种:
虚构医药服务:
包括伪造医疗文书和票据,骗取医保基金。
提供虚假发票:
为参保人员提供虚假的发票。
个人负担费用错误计入:
将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围。
违规办理医保待遇:
为不属于医保范围的人员办理医保待遇。
非定点医药机构刷卡记账:
为非定点医药机构提供刷卡记账服务。
挂名住院:
通过挂名住院的方式骗取医保基金。
串换药品、耗材、物品、诊疗项目:
通过这些手段骗取医保基金支出。
其他欺诈骗保行为:
包括定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
诱导他人冒名或虚假就医购药:
通过诱导或协助他人冒名或虚假就医购药来骗取医保基金。
伪造、变造医疗资料:
包括伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料。
套取个人账户资金:
协助参保个人套取医疗保险个人账户资金。
非定点医疗机构费用结算:
为非定点医疗机构或处于中止协议期间的医疗机构提供医保费用结算。
违规使用医保设备:
包括将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地。
不具备资格的分支机构费用纳入结算:
将不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳入医保结算。
违法失信行为:
法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定或有违法失信行为。
不正当手段取得定点资格:
以弄虚作假等不正当手段申请取得定点资格。
拒绝配合监督检查:
拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等,且情节恶劣。
未履行行政处罚决定:
未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定。
累计两次被中止协议:
在协议有效期内累计2次被中止协议。
盗刷医保凭证:
盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买非医疗物品。
转手倒卖药品:
采用转手倒卖药品等手段套取医保基金。
虚假就诊资料:
提供虚假就诊资料或不如实反映情况。
拒绝接受询问或调查:
经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查。
这些行为均属于骗保行为,涉及医疗机构、零售药店、参保人员以及医疗保障行政部门和经办机构工作人员的不同主体。骗保行为不仅违反法律,还会对医保基金造成重大损失,破坏社会诚信体系。因此,相关行为人将面临法律责任和处罚。
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